Правильное формулирование задачи – это проблема не менее сложная, чем само решение задачи, и не нужно надеяться, что кто-то другой целиком сделает это за вас.

Н.С. Бахвалов

   В сложившейся практике работы с детьми, чьи возможности управления вниманием «имеют нарекания», выработался достаточно рациональный подход. Он включает в себя, в порядке «подключения» методик, следующие пункты:

   1. Организация двигательной активности.

   2. Психологические и педагогические методы, в том числе:

   2.1. Коррекция внутрисемейных отношений.

   2.2. Коррекция поведения.

   23. Расслабляющие методики

   2.4. Специальные программы обучения.

   3. Прием лекарственных препаратов.

   Говоря об организации двигательной активности, мы в первую очередь идем навстречу ребенку – если ему хочется двигаться, надо обеспечить ему такую возможность. Целью является тренировка координации, ловкости и «истощение» запасов гормонов – адреналина и его «родственников» (катехоламинов) в организме ребенка, избыток которых и способствует проявлению потребности в постоянном движении. Убрав избыток гормонов, «провоцирующих» движение, мы можем облегчить ребенку «высиживание» требуемого времени. Кроме того, постоянные и регулярные занятия спортом сначала повышают способность ребенка контролировать свои движения – а впоследствии и более сложные функции. Также благотворно занятия спортом или обычная, но правильно (!) организованная физическая нагрузка отражаются и на способности организма адаптироваться в разных условиях.

   Рекомендуются спортивные занятия и игры, направленные на аэробную нагрузку, – длительный бег, лыжи, плавание, езда на велосипеде, туризм. Альтернативой могут выступить регулярные занятия в спортивных секциях. Очень хорошо, когда физические нагрузки выполняются вместе (!) с родителями, старшими детьми или друзьями. Однако следует избегать переутомления^[21] и тех видов спорта, где выражен эмоциональный компонент (соревнования, показательные выступления), а также статических силовых нагрузок. В следующем разделе мы более подробно обсудим эту тему.

   Коррекция внутрисемейных отношений – это тоже важный фактор, влияние которого на ребенка нельзя недооценивать. Сначала родителям надо «навести порядок» во взаимоотношениях между собой (и очень часто – с собственными родителями), а затем уже – с ребенком. Только после этого можно требовать от ребенка, чтобы он изменил собственное поведение – когда мы создадим для его развития оптимальные условия.

   На этом этапе, в первую очередь, надо четко представлять себе, на какие «стратегические цели» должны быть направлены ваши усилия, разобраться, какие грани отношений отца и матери, братьев и сестер наиболее важны в этой ситуации. Кто и что должен изменить в своих отношениях, чтобы ребенку стало комфортно дома? Совсем без изменений обойтись не удастся – то, что дела до сих пор шли, мягко скажем, «не очень хорошо», является тому подтверждением.

   Кроме того, вы должны четко представлять, какие цели будут стоять перед вами, а какие – перед вашим ребенком. Также будет необходимо определиться, какие формы поведения вашего ребенка потребуется изменить в первую очередь, а какие исчезнут сами собой, по мере развития процесса. Далее следует выбрать, какие из возможных стимулов и поощрений будут для вашего ребенка наиболее желанными, а значит – самыми действенными. Кроме того, необходимо будет продумать основные цели, которые вы совершенно ясно сформулируете для ребенка и поставите перед ним. Цели должны быть такими, чтобы время между их достижением и получением вознаграждения было достаточно мало. Это важно, чтобы ребенок не забыл, какой «приз» ждет его в конце работы, не потерял интерес к награде.

   Специальные программы обучения зачастую бывают необходимы ребенку с недостаточно развитым вниманием, но надо отдавать себе отчет в том, что получить в обычной средней школе подобное обучение очень трудно. Тем не менее мы обсудим основные правила, по которым строятся такие программы. Даже если вам не удастся построить учебный процесс именно таким образом, вы будете знать, на что обращать внимание в первую очередь и к чему стремиться. В идеале специальные программы преследуют цель снизить количество неблагоприятных социальных и психологических факторов в окружении ребенка, а также создать условия для его развития дома, в школе. Ребенку рекомендуется щадящий режим обучения – минимальное количество детей в классе (в идеале не более 12 человек), меньшая продолжительность занятий (до 30 мин), обучение ребенка на первой парте (контакт с глазами учителя улучшает концентрацию внимания). Коррекционные программы включают изменения в поведении взрослых по отношению друг к другу и к ребенку, организацию режима дня и места для занятий, поведенческую терапию с преобладанием позитивных моментов воспитания. На это надо обратить особое внимание! Особенности восприятия мира невнимательными и гиперактивными детьми таковы, что методики воспитания, опирающиеся на негативные стимулы – неэффективны. Чувствительность детей к отрицательным стимулам очень низка, они не воспринимают «должным образом» (а попросту говоря – сразу же забывают!) наказания и выговоры. И напротив – они очень отзывчивы на похвалу. В общении с таким ребенком должны преобладать методы вознаграждения и поддержки.

   Говорить о приеме лекарств необходимо лишь с точки зрения освещения всего спектра возможных методик и подходов к невнимательному ребенку. Несмотря на то, что эта книга не посвящена рассмотрению медицинских аспектов развития невнимательного ребенка, обсуждать этот ряд вопросов все равно придется. Во-первых, некоторые врачи рекомендуют прием лекарственных препаратов, несмотря на то, что синдром дефицита внимания как диагноз ребенку не установлен. Во-вторых, многие родители и учителя прием витаминов и биологически активных добавок тоже считают лечением. А в-третьих – даже у совершенно здорового ребенка (не говоря уже о взрослых!) бывают в жизни напряженные моменты, когда прием препаратов, улучшающих сон или повышающих адаптационные способности организма, позволяет справиться с возросшей нагрузкой.

   Лекарственные средства назначаются в тех случаях, когда имеет место нарушение познавательных способностей^[22] и проблемы поведения ребенка не поддаются коррекции только психолого-педагогическими мероприятиями в течение не менее чем полугода.

   В настоящее время для медикаментозного лечения дефицита внимания российские и зарубежные специалисты используют несколько групп препаратов: психостимуляторы, антидепрессанты и ноотропы.

   Препаратами первого ряда выбора за рубежом считаются психостимуляторы – метилфенидат (риталин), декстроамфетамин (декседрин), пемолин (цилерт), сиднокарб. Только два из них – метилфенидат и сиднокарб зарегистрированы в России. Они обладают патогенетическим действием, увеличивают концентрацию эндогенных нейромедиаторов – дофамина, серотонина, норадреналина. Клинический эффект на фоне лечения отмечается у 70–80 % детей в виде быстрой, но краткосрочной нормализации поведения, улучшения навыков обучения, внимания и памяти. Однако использование этих препаратов в отечественной практике не нашло широкого применения в связи с рядом серьезных ограничений: частое развитие побочных эффектов в виде гиперкинезов (неуправляемых тиков и движений), быстрое привыкание^[23] и краткосрочность действия, сопутствующие негативные проявления – снижение роста, веса, нарушения сна, раздражительность, расстройства пищеварения. Кроме того, многолетние исследования показали, что дети, принимавшие психостимуляторы в течение длительного времени, по ряду интеллектуальных показателей не отличались от детей с явлениями дефицита внимания, не получавших никакого лечения!

   В отечественной педиатрической практике шире используется препарат второго ряда – антидепрессант амитриптилин, имеющий меньше побочных эффектов. Амитриптилин назначают детям до 7 лет в дозе 25 мг/сут, детям старше 7 лет – в дозе 25–50 мг/сут. Начальная доза препарата составляет 1/4 таблетки и увеличивается постепенно, в течение 7-10 дней. Эффективность амитриптилина при лечении детей с синдромом дефицита внимания составляет 60 %. Побочные эффекты: тремор (дрожание) рук, бессонница (у некоторых детей – сонливость), параноидно-галлюцинаторные состояния, расстройства зрения. Реже встречаются головокружения, обмороки (ортостатический коллапс) и уж совсем редко – судорожные припадки. К отрицательным эффектам амитриптилина надо добавить нарушения сердечного ритма, задержку мочеиспускания, запоры, парестезии, всевозможные аллергические реакции на фоне сухости кожных покровов и слизистых оболочек.

   Поэтому при лечении нарушений познавательной функции препаратами выбора становятся ноотропные и комбинированные препараты. Они обладают стимулирующим влиянием на высшие психические функции и нейромедиаторные процессы в головном мозге. Предпочтение обычно отдается:

   • препаратам гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) – пирацетаму, пантогаму, энцефаболу, фенибуту, аминалону;

   • пептидэргическим – церебролизину, кортексину, семаксу, дельтарану;

   • препаратам нового поколения – комбинированного действия: инстенону, фезаму, танакану, пикамилону.

   Продолжительность курса лечения составляет от 1 до 3 месяцев, по необходимости повторяется через 4–6 месяцев, то есть от 2 до 4 курсов терапии в год.

   Ограничимся описанием вышеприведенных лекарственных средств. Вопрос о назначении этих и других препаратов должен решать врач с учетом специфики каждого конкретного случая.